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『できるADL』から『しているADL』にするために必要なこと!

セミナー中
すぐに頭の中で患者像を想像して
今日のセミナーは過去のどの患者様に
適応できるか⁉

その知識をどう臨床に活かすか⁉

とすぐに考えて、
その内容をメモしてしまうので
全く講師の先生が言ってる内容を
メモろうとしない
脳卒中難民0を目指す山本です。


さて今回の脳基礎セミナーはADL編です。

基礎セミナーは全部で5回シリーズ
今年から脳外臨床が導入した
新セミナーです。

脳外臨床認定講師の向井を中心に
実は僕もガッツリセミナー構成に
関わっていて、
今力を入れてお送りしているセミナーです。

 

セミナーを作るには
何度も何度も作っては捨てて
作っては捨ててするという
途方もない作業をするわけですが、

今回ADLセミナーは本質をついた話
できたんじゃないかなと思います。

少し共有といきましょう。

まず、ADLを何と考えるか?
となります。
毎回ですが、とにかく原理原則

何となくではなく
明確にしていく作業が
力になっていきますから!

僕は病院勤務時、
ADL=FIMと言うイメージでした。

FIMとは

「Functional Independence Measure」略語で、1983年にGrangerらによって開発されたADL評価法です。日本語では「機能的自立度評価法」と呼ばれています。



FIMは患者様・利用者様が生活の中で

どの程度お手伝いが必要か?
介助の量がどの程度必要か?

数字で表したものです!

 

患者様・利用者様の状態を数字で表すため、
入院されてからどのぐらい良くなったかを
確認する時や、
退院までにどのくらいできるようになって
いなければならないかを考える時に、
この評価を用いると分かりやすいという
特徴があります。

生活の介助量を測る評価であって
生活度を上げる、
治療をする為の評価ではなかったのです。

つまり、結局何をすればADLが良くなるのか
わからなかったため
出来ない動作を反復したり、
ボトムアップ的に機能訓練をする
パターンになっていたのです。

麻痺筋緊張にアプローチすることで
いつかADLが良くなるはずと言う
希望的予測アプローチでした。

こうなると難しいのが
目標設定です。

 

今やってる治療が
何に繋がるのか⁉

  • 可動域が出る
  • 筋緊張が落ちる
  • 上肢が挙上する

といった事はわかるけど、
何度可動域が上がると何ができるのか?
どうADL変化に繋げられるのか、が
わからないという現象に陥るわけです。

 

なので、
目標設定や評価、治療がバラバラなので
自分の治療が効果あるのか?
とよく不安になっていました。

 

これをいつも通り例えるなら、
カーナビですね。

カーナビで考えた場合

  • 目標設定→目的地入力
  • 評価→矢印とガイド音声
  • 治療→実際に運転する

 

運転だけしていても、進みはするけど
それが目的地に近づいているか
わからないですよね!

 

だから、目的地から道をきめて
それにそって進んでるか?
矢印と線があってるか?
これを確認しながら
進まなければ遠回りしますよね。

 

目的地だけきめて
携帯をポッケにいれて
なんとなく歩いてたら
全然違う方向進んでるやーんって
ないですか?

 

ここから、目標設定、評価、治療が繋がる
流れを考える必要があります。

では、実際何をするかについてです。


僕はADLを行為だと考えています。


評価は動作でして、
問題点や治療は運動というレベルで行います。

  • 行為?
  • 動作?
  • 運動?

なんだそれはと!!
なるので、少し明確にしておきますね。

ADLを分解すると

  • 運動:身体の動き
  • 動作:運動によって行われる仕事
  • 行為:目的を持って行う、結果を伴うこと

 

骨格筋が収縮する事で、関節運動が起こり
その関節運動の複合が一つの動作を生み
その結果、はじめに目的していた行為
達成する
流れになります。

患者様は、
病棟で一人でトイレに行けなかったり
食事が食べれいなどの

行為ができません。

これをしているADLと呼んでいます。
(*私個人の考え方です)

これが目標であり、
しているADLになるわけです。

 

つまり、これを評価しろ!と言われても
どこを見たらいいのか?
となるわけです。

 

そこで出てくるのが動作です。


病棟トイレに行くには
いくつの動作から成り立つか?
逆にいうと、
いくつの動作に分解できるとなります。

病棟トイレに行くには、

  • 起居動作
  • 移乗動作
  • 移動動作
  • トイレ動作

から成り立つわけです。

そして、これらを更に
動作を分解をしていくと...


移乗は

  • 立ち上がり
  • ステップ
  • 着座

になり、

立ち上がりは

  • 体幹前傾
  • 臀部離床
  • 伸展相
  • 立位保持

と分けて動作を最小限まで細かくします。

このどれかができない結果、
病棟トイレに行けないわけです。

 

ですのでこの動作を見ます。
ここができるADLや動作分析という行為に
近いかもしれませんね。


そして、それぞれの動作は
運動という身体の動きの連続から
成り立ちます。

 

体幹前傾
股関節の内旋、屈曲
腰椎の伸展から成り立つので、
これらの動きが起こるか?という事を
評価します。

 

出来ない原因

  • 可動域制限
  • 運動麻痺
  • 異常筋緊張
  • 感覚障害
  • バランス障害

へと対象の筋、関節と
それが行えない原因へと
理解を深めていきます。

 

ここまできて
初めて脳画像がいきてきますね。

 

皮質脊髄路の障害に伴い
股関節の屈曲筋である腸腰筋が麻痺し
股関節屈曲運動の関節運動が生じず
体幹の前傾ができないため
立ち上がり動作が出来ず
車椅子移乗動作に介助を要することで
病棟トイレに一人でいけません。

ですので、
病棟トイレ獲得には
皮質脊髄路の障害にアプローチする事で
股関節の屈曲筋である腸腰筋を
随意的に収縮させ、
体幹の前傾動作の獲得することで
立ち上がり獲得、車椅子移乗動作獲得
そして、病棟トイレ獲得へと
繋げていきます。

 

となるわけです。
まあまあ、簡単でしょ!

 

本当にそれがあってるかの答え合わせは
ここまで来ればもっと簡単です。

 

腸腰筋による屈曲運動を介助した結果、
体幹前傾がでて、
立ち上がりができれば、
腸腰筋の問題である!
確信できますし、

 

逆に、体幹前傾ができるようになれば
治療効果があると判断もできて
なんとも満足のいくリハビリへと
繋がるわけです。

 

この分解と結合のプロが
作業療法士というわけです。

 

これを全てやってしまえれば、
しているADLしか必要なく、
全てが生活に繋がるわけです。

 

でも、一人でできない…ですよね。


だから、今後脳外臨床研究会が実施する
オンラインサロンでは、
このような動画勉強会を開催して
みんなで患者のしているADLを
自信を持って治療する会などを
していきたいと思います。

やりたい!
面白そう!

と思った人は
是非一緒に考えていきましょう!

 

マジで楽しいし、患者様よくなるよ!
ちなみに、腸腰筋の麻痺どう直すの?
思った人は...

 

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に是非参加してください!

 

全ては、頑張っているあなた、

そして、脳卒中リハビリで悩む患者様のために!

現場からは以上です。

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