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本日のリハビリ! 山本の臨床を覗いてみよう②

スターバックスでコーヒーを飲んでいるだけで
できる大人になったと感じている

脳卒中難民0を目指す山本です。

 

さて、
一昨日、本日のリハビリというテーマで
リハビリ時の導入から考えることについて
少し解説しました。

本日のリハビリ!山本の臨床を覗いてみよう①

ZARAの服がネットで買えることを知り毎日検索しているのですが、なんと...返品無料なんです。 返品された服はどうなるのかと疑問に思ってしまう 脳卒中難民0を目指す山本です。   さて、今回 ...

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今回はその続きについてお話しします。
前回のブログもチェックしてみてください。



<前回のまとめ>

本日の患者様は
60代の男性です。

発症から4年ほど経過しています。
訪問リハビリと月に1度の当院での
自費治療を併用してます。

問診より気になっていることから考えた本日のリハビリプラン

本日のリハビリプラン

クローヌスの原因追求と改善方法・改善のための自主トレ指導


というプランが一つ決定しました。

ここから、玄関で靴を脱いでリハビリ室にはいいてもらう場面になりますね。



さて、初めの会話からクローヌス改善に向けて治療展開
考えていく必要性があるわけですが、

 

問診のみでは
患者様の主観的な情報
セラピストがみる客観的な情報
マッチしているかわかりません。

 

学生の症例発表などでもあるのですが
主訴を聞いたがために
患者様のいったことを真に受けすぎで
本当の本質を見抜けないことがあります。

 

患者様がして欲しいこと=リハビリすべきこと
ではありません。

 

前回のブログでは
本人が感じている問題点を
会話からあぶり出すことをしました。

 

これは一つの情報に過ぎません。

これを治療の優先順位にするかは
会話と現場が一致しているのか?

その評価が必要となります。

 

そこでエレベーターを降りて
靴を脱ぐまでの1mの空間で評価が始まります。

 

1mで見るべきこと

  • 歩行を変えたいと思っている
  • 歩行時のクローヌス(伸長反射異常)が問題と感じている
  • クローヌスの原因はどこなのか?

 

この3つを1m歩行+靴の着脱で確認します。

 

では、どこを見れんば良いのか?
という見るべき視点が知りたくないですか?

詳しくは、脳外臨床研究会 認定講師の中上先生が全国で歩行セミナーを行って
いるので是非そちらをチェックしてください。

歩行セミナーはコチラ

https://nougerinsyou.com/blog/?search_keywords=&search_keywords_operator=and&search_cat1=7&search_cat2=0&search_cat3=0

 

では、まずクローヌスについて考えていきたいと思います。

クローヌスとは何か?

筋肉や腱を不意に伸張したときに生じる規則的かつ律動的に筋収縮を反復する運動中枢神経性障害においてしばしば併発する。
クローヌスが見られる場合は、上位運動ニューロン障害(錐体路障害)があるとされる。
深部腱反射(伸長反射)は通常上位運動系から抑制されている。
そのため、上位の運動系(錐体路:大脳中心前回~内包~延髄錐体交叉~脊髄側索)に障害があった場合、抑制が無くなるため反射の亢進(過剰に強くなる)がみられる。

 

クローヌスは、

皮質脊髄路障害(錐体路)に上位運動ニューロン障害に伴い
反射弓を抑制できない障害であると考える。


そのため、伸長反射が亢進し、痙性と呼ばれる筋緊張の亢進が起こり
クローヌスが出現している。

 

つまり、見るべきポイントは

見るべきポイント

  • 皮質脊髄路障害がどこにいこっているのか?
  • その筋肉にクローヌスという伸長反射異常が起こっているのか?
  • 歩行において皮質脊髄路コントロール領域にクローヌスが出現するのか?

を確認する必要性があります。

 

まず、歩行における皮質脊髄路(随意運動)の役割


・スタート
・ストップ
・方向転換
・障害物回避

となります。

 

リズムやパターンは中脳歩行誘発野(MLR)や小脳、脊髄(CPG)の役割ですので
今回は見るべきポイントから外します。

 

そして、歩行は遊脚相と立脚相の2種類からなります。

立脚相は筋緊張のコントロールが主体となり、

リズムやパターンと同じように遊脚相は、随意運動が大きく関与しています。

 

歩行における皮質脊髄路の評価は、


スタートストップ、椅子に座る際の
遊脚相を見ること!


この時にクローヌスが出現しないのかということです。

 

次に、靴を脱ぐ際には

  • 股関節の屈曲・外旋
  • 膝の屈曲
  • 足関節の底背屈

が確認できます。

 

皮質脊髄路は大脳皮質の一次運動野(4野)からでた
運動指令が骨格筋に伝達することで
筋収縮が起こります。

つまり、動作時に
それぞれの筋収縮がどの程度起こっているかを
評価することが大切になります。

 

この2つで、

  • どのタイミングにクローヌスが起こり歩行障害となっているのか
  • 本当に、歩行障害の原因がクローヌス(遊脚相)なのか
  • どこの筋収縮(皮質脊髄路)障害が起こっているか

の確認ができると思います。

 

と書いていると、エレベーターから靴を脱ぐまでで
結構な文字数になってしまったので

続きはまた今度ということで

 

本日のリハビリと山本の頭の中でした。

 

全ては、脳卒中リハビリで悩む
患者様のために!

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