おはようございます！？こんにちは！？こんばんは！？
本日も臨床BATONにお越しいただきありがとうございます。駿太からの臨床BATONを引き継ぎました115日目担当カズです✋

歩行観察が簡単になるポイントとしての過去のブログは、ページ下部にリンクを貼っておきます。

はじめに

前回に引き続き、Initial contact（IC：初期接地）における足関節のポイントについてお伝えさせて頂こうかと思っておりましたが、バックニー評価・治療weekでICでの足尖接地などの話が出そうな気がしたので内容が重ならないように、少しだけ内容変更して、ICにてHeel Contact（H.C：踵接地）で迎えられた際に考えなければいけない装具・靴についてお伝えします。

体験談

裸足でH.Cを迎えた時は爪先が真っ直ぐ向いているのに、
装具をつけたら爪先が外を向く。
靴を履いたら体幹の動揺が増える。
といった患者様を経験することがあり、装具・靴の選定の奥深さを経験しました。少しでも装具の選定、靴の選定に目を向けてもらえたらと思います。

ICの役割

前回のブログにも挙げさせていただきましたが、
ICの役割として大きくは
１：下肢アライメントを保つ
２：衝撃吸収
３：重心移動に関与
の3つ。

前回もお伝えさせていただきましたが、歩行は上図の様に周期的に行われているため、どこか１つの相が破綻すると、それ以降の相で跛行や代償動作が出現してしまいます。
そのため、今回も前回に引き続き、立脚相の開始となるICについてお伝えさせていただきます。
このICで求めたいポイントは踵から地面に接地していけるか。というところがポイントになります。

先ほど挙げたICの役割の「１：下肢アライメントを保つ」ですが、下肢のアライメントを保つためには、土台となる踵骨の上に距骨がまっすぐに乗りその上に脛骨が載ってくる形を作る必要があります（下図中央）。歩行中は皮膚などの軟部組織があるため骨が真っ直ぐなっている。と、観察できないかと思いますが、後面から見て下腿が内（下図左）や外（下図右）に倒れていたら、踵骨の上に距骨は真っ直ぐ乗ってはいません。

距骨が真っ直ぐくることを追求したいですよね。歩行中に確認が難しい。という人は、まず立位で下腿の傾きをチェックしてみてください。

この下腿が内や外に倒れてしまう部分は膝や股関節などの変形性関節症の影響もあるかとは思いますが、足関節の底背屈運動を円滑にするためにも可能な限り踵骨の上に距骨が真っ直ぐ乗ることが重要です。歩行中の確認が難しいという方は、立位で下腿の傾きを確認してみましょう。

回復期病院を退院後、時間が経っている方はback kneeなどの歩容の変化に伴い関節や半月板などの変性が起こっている方もおられますので、生活期で臨床をされている先生は立脚時に下腿が内外側に傾いている問題は膝よりも足部。と言えるように、両膝関節の動揺は評価して、「膝の動揺はないけど、立脚期で下腿が倒れる。なので、この問題は膝ではなく、足部です」と判断できるように、仮説検証してみることをお勧めします。
私自身は整形外科テストをしっかりするというよりも、歩行観察などの動作観察や臥位での治療中膝の過伸展や内外反の動揺を診てしまうことが多いです。
内外反の評価方法としては、臥位で大腿遠位部を動かないように把持して、下腿を内外反方向へ動かす。といった方法で評価したりしています。患者様に行うときは痛みを伴うこともありますので、優しく下腿を動かしてみてください。そして、必ず、左右差を比べて、麻痺側の方が、動揺が大きい。だから、麻痺側の立脚期に下腿が内外反方向に傾いているのは膝の影響も考えられる。と仮説・検証してみてください。
過伸展も同様に大腿遠位部を把持して、膝を過伸展方向に動かして評価をしてみるのが簡便だと思います。

今回の話は、機能面の話ではなく環境面として装具・靴の話ですので、立位でしっかりと下腿が真っ直ぐになっている人がH.Cをした時に爪先が外に向く、下腿が倒れるといった方に対して装具・靴の評価を欲しいという話です。

装具・靴で私がみているポイント